PLANO DE SAÚDE TERÁ QUE COBRIR CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE – 06/08/2020

 CASO CÉLIA SETENTA JOVINO

Por Fabíola Cunha, advogada da Areal Pires Advogados

A Décima Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reformou a sentença de improcedência proferida pela 4ª Vara Cível da Comarca da Capital em ação movida contra plano de saúde ao argumento de que não seria válida a imposição da cobertura parcial temporária para se negar custeio de despesas médico hospitalares de procedimento cirúrgico de urgência indicado para retirada de útero em decorrência de mioma.

Em agosto de 2016, a paciente aderiu plano de saúde preenchendo corretamente a Declaração de Saúde e informando as doenças preexistentes as quais sabia ser portadora, inclusive o mioma.

O período de carência para cobertura das despesas médicos hospitalares indicadas para tratamento de doença preexistente era de 24 meses a contar a assinatura da Carta de Oferecimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT).  Contudo, em maio de 2018, faltando apenas 3 meses para o fim do referido prazo, o quadro da paciente agravou, tendo sido indicada, pelo médico assistente, a realização de uma histerectomia total, em caráter de urgência, procedimentoque foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a paciente deveria aguardar o mencionado prazo de 2 anos para obter a cobertura do tratamento médico indicado como indispensável para resguardo da sua vida e integridade física, já que se tratava de doença preexistente.

A paciente precisou recorrer ao Poder Judiciário, tendo obtido liminar logo no início do processo para a obrigada a operadora de plano de saúde a dar cobertura às despesas do procedimento cirúrgico, assinada pela ilustre magistrada Fernanda Rosado de Souza. Contudo, o convênio não cumpriu a ordem judicial, obrigando a paciente a dispor de seus parcos recursos e economias para pagar as despesas médicos hospitalares cobradas pelo nosocômio. Caso contrário, ficaria com a pecha de inadimplente perante a instituição hospitalar.

Na instância ordinária, o pleito da paciente foi julgado improcedente, acatando-se os argumentos do plano de saúde, no sentido da legalidade da imputação do prazo de 2 anos referentes à cobertura parcial temporária. O julgador de 1º grau não entendeu que a hipótese era de urgência e emergência em tratamento médico.

Entretanto, após recurso de apelação ter sido distribuído para a relatoria do Dr. Fernando Fernandy, pela Décima Terceira Câmara Cível, a primeira votação teve resultado não unânime, uma vez que os Desembargadores Fernando Fernandy e Mauro Martins – relator e 2º vogal -, votaram pelo desprovimento do recurso e o Desembargador Agostinho Teixeira – 1º vogal, divergiu desse entendimento. Assim, diante do julgamento não unânime, em obediência ao art.942 doCPC, o julgamento foi suspenso.

Posteriormente, em segunda sessão de julgamento,votou a Desembargadora Sirley Biondi acompanhando o entendimento do Desembargador Relator e o Desembargador Gabriel Zefiro acompanhando a divergência.

A seguir, o Desembargador Mauro Martins – 2º vogal, reconsiderou seu entendimento para também acompanhar a divergência. Assim, por maioria de votos, deu-se provimento ao recurso, uma vez que, para o Relator Desembargador Agostinho Teixeira “é incontroverso que no momento da adesão ao plano de saúde, a apelante (paciente) reconheceu ser portadora de mioma intrauterino. Entretanto, em março/2018, próximo a completar o prazo de carência, o médico o constatou aumento demasiado do mioma, que estaria “causando compressão intestinal e venal”, com indicação cirúrgica de emergência para retirada total do útero. Como se vê, não se trata de procedimento eletivo. Do contrário, as circunstâncias do caso concreto exigiam a imediata realização da cirurgia, ainda que a autora estivesse a poucos meses de cumprir a carência.”

E, acrescentou: “Ademais, se, por um lado, a autora declarou a doença, por outro, a operadora de saúde assumiu o risco na hipótese de agravamento do quadro, passível de desdobrar-se em situação de urgência. Daí porque considero que a recusa foi indevida. A conduta intransigente e insensível da apelada, sem dúvida, causou angústia, dor e ansiedade, frustrando a legítima expectativa da consumidora, apta a ensejar o dano moral. Nesse sentido, orienta o enunciado da súmula 339 do TJRJ, A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”

Com esse julgado, consolida-se o entendimento de que é inaplicável o prazo da cobertura parcial temporária, previsto no art. 11 da Lei 9.656/98 para situações de urgência e emergência, as quais devem ser reguladas pelo artigo 35-C da Lei 9.658/98.

© Copyright 2014 :: www.arealpires.com.br

NiteróiWebSites Soluções em criação de sites
Loading...