Plano de saúde é obrigado a custear tratamento de menor com autismo em rede não credenciada – 14/07/2020

Em decisão liminar, o juiz da 5ª Vara Cível de Brasília determinou que o convênio Geap Autogestão em Saúde autorize, em até 24 horas, a continuidade do tratamento de um menor diagnosticado com autismo em clínica específica para o caso, na qual o paciente teria melhor se adaptado. O magistrado determinou, também, que o plano disponibilize, sem limitação de prazo e número de sessões, o custeio de todo o tratamento, inclusive o reembolso de despesas que os pais da criança comprovadamente tiveram com outros serviços negados pela ré. 

Na avaliação do juiz, as provas documentais apresentadas conduzem a crer que o autor, representado nos autos pela mãe, faz jus à autorização para que o tratamento continue na Clínica Aquarela Centro de Desenvolvimento Infantil. O magistrado destacou que o tratamento terapêutico multidisciplinar (psicológico, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e atividade física) foi prescrito, em virtude do diagnóstico de transtorno do espectro autista, cujo custeio deve ser realizado por meio do plano de saúde mantido com a ré. 

“Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente”, observou o julgador. Segundo o magistrado, o convênio não pode impor restrições à continuidade do tratamento iniciado em clínica estruturada para oferecer o melhor atendimento indicado pelo especialista que acompanha o paciente,  “ainda que aquele estabelecimento não seja credenciado pela operadora do plano de saúde, sob pena de colocar em risco a vida da criança de 02 anos e frustrar a própria finalidade do contrato, com a consequente violação do Estatuto da Criança e do Adolescente e os preceitos estabelecidos na Lei nº 12.764/2012, que  instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista”. 

A decisão prevê multa de R$ 1 mil, ao dia, em caso de descumprimento da medida, limitada ao valor de R$ 40 mil. 

Cabe recurso. 

Fonte: TJDFT

Opinião, por Melissa Aguiar, advogada da Areal Pires Advogados – 14/7/2020 

O juízo da 5ª Vara Cível de Brasília concedeu liminar para que plano de saúde autorizasse, em 24h, o tratamento de menor diagnosticado com autismo em clínica especializada. 

No caso em tela, o menor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, que trata-se de distúrbio do neurodesenvolvimento, caracterizado por deficiência na interação, comunicação social e pela presença de comportamentos repetitivos ou restritos. A gravidade da apresentação é variável e o diagnóstico precoce pode suavizar os sintomas. 

O tratamento terapêutico multidisciplinar em clínica não credenciada ao plano fora prescrito por médico especialista que o acompanha, sob o entendimento médico de que a referida clínica dispunha de estrutura para lhe oferecer o atendimento mais adequado. 

A cobertura fora negada pelo plano de saúde, sob a alegação de que a clínica não fazia parte da rede credenciada. Sendo assim, a representante legal do menor ajuizou ação a fim de obrigar a operadora a custear o tratamento em clínica não credenciada. 

Destarte, uma vez prescrito o tratamento pelo médico de confiança do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento ao beneficiário, sob pena de adentrar na própria prescrição clínica. Se assim fosse, seria equivalente a dizer que o plano de saúde passa a decidir qual o melhor modo de cuidar do paciente, o que não lhe é permitido. 

O médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes. 

Foi com base nessas razões que o magistrado proferiu decisão concedendo liminar para obrigar a operadora a custear todo o tratamento do menor, sem limitação de prazo e de números de sessões, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). 

Em situação análoga, o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal já decidiu neste sentido: 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Resolução 428/2017 constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.1.1999. 1.1. A própria Resolução esclarece que traz orientações para a cobertura assistencial mínima, concluindo-se que seu rol é meramente exemplificativo e pode ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado. 2. Se a RN 428/2017 prevê cobertura para o tratamento de transtorno do espectro autista, o plano de saúde deve fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o paciente, pois o rol da ANS pode ser ampliado, constatada a necessidade do beneficiário. 2.1. Não cabe ao plano de saúde escolher o procedimento a ser utilizado no tratamento de cada doença, mas sim ao médico especialista que acompanha o paciente. 3. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil. (Acórdão 1233161, 07193933120198070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2020, publicado no DJE: 11/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 

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