Plano de saúde é obrigado a custear integralmente despesas em hospital não credenciado – 11/01/2021

No dia 10/05/2016, a autora sofreu quadro de AVC (acidente vascular cerebral), tendo sido levada ao Hospital mais próximo de sua residência, onde foi informada de que não havia credenciamento para a categoria do seu plano, motivo pelo qual foram feitos vários contatos com a empresa-ré objetivando saber qual seria o hospital da rede credenciada apto a receber a demandante.

Contudo, conforme demonstram os quatros protocolos apontados na petição inicial, a família da autora não logrou êxito no contato com a ré, razão pela qual a paciente, em caráter de urgência, necessitou submeter-se ao procedimento cirúrgico imprescindível para salvaguardar a sua vida. A internação gerou um total de despesas no valor de R$ 174.255,98, quantia essa não coberta pelo plano.

Diante do ocorrido, ingressou-se com ação objetivando, em síntese, o custeio dos procedimentos médicos necessários e a indenização pelos danos extrapatrimoniais sofridos. 

A ação foi julgada procedente em sede de 1ª instância. Irresignada, a ré ofertou Apelação.

No julgamento do Recurso de Apelação proposto, a Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro confirmou in totum a sentença de 1ª instância que condenou o plano de saúde Unimed Rio a custear a internação e materiais utilizados no procedimento ao qual se submeteu a autora, bem como  ao pagamento da quantia de R$8.0000,00 a título de dano moral, quantia que deverá ser atualizada desde a data da sentença até o efetivo pagamento,  acrescida de juros de 1% ao mês contados da citação. 

Ademais, a ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios  fixados em 10% sobre o valor da causa.

No caso em tela, restou comprovado que o estado de saúde da paciente era grave, tendo em vista que foi submetida a procedimento cirúrgico no Hospital não credenciado em situação de emergência, caso em que a cobertura do atendimento é obrigatória, nos termos do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98.

Embora a ré tenha alegado que não é obrigada a cobrir as despesas hospitalares por conta do atendimento ter sido realizado em rede não credenciada à categoria do plano da autora, a Unimed Rio não se prontificou a encaminhar a paciente para hospital credenciado com a especialidade necessária, configurando clara negativa de atendimento médico. 

Logo, é  plenamente aplicável o referido artigo 35-C da lei dos planos de saúde, o qual prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em caráter de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras de plano de saúde.

Processo n. 0159118-48.2016.8.19.0001

Por Regina Helena Moema, advogada da Areal Pires Advogados Associados

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