Operadora de saúde deve custear redução de mamas de paciente – 05/06/2020

Decisão é do TJ/MS. Por maioria, o colegiado entendeu que tal cirurgia não ostenta caráter estético. 

A 2ª câmara Cível do TJ/MS confirmou determinação à operadora de saúde para custear procedimento cirúrgico de mastoplastia redutora de paciente que sofre dor crônica nas costas. Por maioria, o colegiado entendeu que tal cirurgia não ostenta caráter estético. 

A operadora de saúde interpôs recurso diante da decisão de 1º grau que a condenou a autorizar a cobertura total da cirurgia de correção de hipertrofia mamária na autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 4 mil. De acordo com a empresa, há parecer da ANS que confirma a não cobertura do procedimento pleiteado. 

Ao analisar o caso, o desembargador Nélio Stábile, relator, deu provimento ao recurso para julgar o pedido da paciente improcedente. Para ele, ainda que o médico que atenda à paciente tenha prescrito cirurgia que julgue necessário e ou mais adequado ao tratamento, a operadora não está obrigada a seu fornecimento, exatamente porque aquele procedimento não está abarcado pela lista de procedimento que o plano de saúde aderido pela autora fornece. 

No entanto, o relator ficou vencido. 

A divergência foi aberta pelo desembargador Julizar Barbosa Trindade. Para ele, tal procedimento não ostenta caráter estético. O desembargador considerou que a negativa da operadora foi abusiva, pois apenas argumentou que a cirurgia não tem cobertura, sem indicar qual seria o tratamento adequado para a doença ou perito especializado para uma avaliação. 

Para o magistrado, a hipossuficiência da autora é patente, uma vez que não participa da elaboração das cláusulas e não tem a opção de discordar daquelas que restringem seus direitos, além de não possuir conhecimento técnico-profissional acerca da elaboração do contrato. 

O relator somente deu provimento ao pedido pela exclusão dos danos morais, por não se constatar a ocorrência de ato ilícito capaz de atingir moralmente a apelada. Voto foi seguido pelos desembargadores Fernando Mauro Moreira Marinho, Marco André Nogueira Hanson e Eduardo Machado Rocha. 

Fonte: Migalhas

Por Melissa Aguiar, advogada da Areal Pires Advogados – 08/06 

A cirurgia de mamoplastia redutora é indicada quando o tamanho excessivo dos seios causa problemas físicos na mulher, como por exemplo, limitação da atividade física, dores na coluna, ombros e pescoço, ou, também, quando pode causar o desenvolvimento de alguma doença. 

A mamoplastia é de cobertura obrigatória quando relacionada à reconstrução de mama em casos de lesões traumáticas e tumores, de acordo com o artigo 10-A da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde). 

O Rol da ANS é uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória mínima pelas operadoras de planos e seguros de saúde, sendo certo que a mamoplastia redutora não se encontra listada nesse no rol. Não obstante a cirurgia não esteja expressamente prevista neste rol, é obrigação do plano de saúde oferecer cobertura para o procedimento quando há expressa indicação médica para sua realização, sendo considerada a negativa de cobertura violação aos direitos do consumidor previstos na Lei 8.078/90. 

Ressalta-se que, havendo laudo médico indicando que a mamoplastia não se trata de procedimento meramente estético, mas sim que esteja provocando prejuízos e limitação à paciente, a negativa de cobertura pelos planos de saúde é ilegal e pode ser objeto de medida liminar para autorização. 

Além disso, a limitação de cobertura dos procedimentos que não constam no rol deve ser interpretada em favor do consumidor, que é hipossuficiente na relação contratual e tem a legítima expectativa de obter a prestação do serviço médico da operadora que contratou para tratar seu problema de saúde. 

Os planos de saúde podem limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tratamento indicado, pois cabe unicamente ao médico especialista a prescrição do tratamento que atende adequadamente ao caso.  

Em decisão recente da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul, em julgamento que versou sobre a ilegalidade da negativa de cobertura à cirurgia de redução de mama de uma paciente, a turma colegiada exarou entendimento no sentido de que a negativa foi abusiva, haja vista a operadora simplesmente argumentou que não haveria cobertura, sem indicar tratamento adequado. 

O Desembargador Julizar Barbosa Trindade sustentou em seu voto que a mamoplastia redutora não possui caráter estético e considerou ilegal a negativa, sob o fundamento de que a Autora é hipossuficiente em relação à operadora de saúde, pois não possui conhecimento técnico acerca da elaboração do contrato. 

A cobertura da patologia sem a garantia de custeio do tratamento representa contradição contratual que, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor, principalmente quando trata-se de contratos de adesão. 

É vedado à operadora do plano de saúde limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico especialista que indica o tratamento adequado da doença. Tal conduta abusiva deve ser coibida, de forma a resguardar a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a vida do usuário. 

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