O oftalmologista e a relação entre o paciente e a operadora de plano de saúde – 07/05/2020

Por Melissa Areal Pires, advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor da Areal Pires Advogados

Um dos grandes motivos para a judicialização da relação entre o consumidor e a operadora de plano de saúde, relacionada ao exercício profissional do oftalmologista, é a negativa de cobertura a tratamentos médicos que são considerados indispensáveis para a recuperação da saúde ocular do paciente.

Assim, muitas demandas são distribuídas na justiça objetivando a condenação da operadora de plano de saúde a proceder ao reembolso de despesas médicas referentes a tratamentos indicados por oftalmologistas, bem como para obrigar as empresas a custearem procedimentos médicos e repararem danos materiais e morais em virtude da negativa de cobertura.

Muitos são os casos de negativa de cobertura de para as lentes que normalmente são indicadas por oftalmologistas para a cirurgia de catarata. 

Destaque-se que a Justiça tem sido sensível a essas questões e concedido decisões favoráveis aos pacientes, obrigando as operadoras de planos de saúde a arcarem com as despesas com essas lentes. 

Embora as operadoras de planos de saúde sustentem diversas razões para a constatação da regularidade da conduta que nega a cobertura ao paciente, como, por exemplo (i) a falta de regulamentação do contrato à lei 9.656/98, (ii) a lente ser importada, (iii) ser do Estado o papel de prover integralmente a assistência à saúde, cabendo às operadoras de planos e seguros de saúde apenas as obrigações previstas contratualmente, a Justiça tem decidido favoravelmente aos consumidores.

Cumpre destacar que a Justiça reconhece a natureza consumeirista da relação entre o paciente e a operadora de plano de saúde, uma vez que os serviços prestados pelo réu são utilizados por ele na qualidade de destinatária final. Assim, reconhece-se a presença dos requisitos estabelecidos nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Justiça não vem admitindo a legitimidade da conduta da operadora de planos de saúde. Isso porque, ainda que amparado por cláusula contratual, a conduta do réu não se demonstra legítima, constituindo, ao revés, abuso de direito. 

Com base na necessidade de se resguardar a saúde do paciente, atestada por laudos médicos que indicam a cirurgia para superar o mal, é imperiosa a observação da necessidade do fornecimento do material especificado para resguardar direito social fundamental à saúde.

Cumpre esclarecer que a decisão acerca de quais materiais são mais adequados para a cirurgia é exclusiva do médico assistente, que conhece o histórico do paciente e todas as peculiaridades do caso. Com base nisso, é de concluir que a recusa em fornecer materiais importados só poderia ser considerada legítima se a operadora de plano de saúde prove que o material nacional atendia às necessidades da paciente de modo equivalente ao importado, o que normalmente não acontece nos processos judiciais.

Ademais, constatada a recusa de cobertura para realização de cirurgia com o fornecimento do material respectivo como indicado, a Justiça também reconhece a ocorrência de danos morais, uma vez que a o paciente passa por angústia, dor e sofrimento que ultrapassam a esfera de simples aborrecimento. 

Certamente, a necessidade de buscar socorro junto ao Poder Judiciário, em um momento em que o paciente necessita de tranquilidade, que é o objetivo principal do consumidor que contrata um plano ou seguro saúde, caracteriza os danos imateriais. 

Assim, em obediência aos princípios constitucionais, o Poder Judiciário vem garantindo, aos pacientes dos médicos oftalmologistas, não somente a cobertura das despesas médicas indicadas por estes profissionais, especialmente as lentes para a cirurgia da catarata, como também o ressarcimento de danos extrapatrimoniais causados pela ilegal conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura.

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