O atendimento prestado pela rede credenciada do plano de saúde – 24/06/2020

Por Melissa Areal Pires, advogada especialista em Direito Médico e à Saúde  

Um dos maiores motivos da judicialização da relação do consumidor com as operadoras de plano de saúde tem origem no atendimento da rede credenciada indicada para a assistência do usuário do serviço. 

São inúmeros as reclamações que, não resolvidas adequadamente na esfera administrativa, são encaminhadas ao Poder Judiciário, com a denúncia de falhas na assistência referente a diagnósticos, insumos e atendimento pela equipe de profissionais de saúde e da própria direção do nosocômio. 

É importante que o usuário do serviço de assistência médica prestado por uma operadora de plano de saúde tenha conhecimento, de forma antecipada, qual a rede credenciada que poderá ser buscada em caso de necessidade. Se há várias opções disponíveis, o paciente pode escolher, sendo obrigação do plano de saúde disponibilizar atendimento ne rede que tiver sido escolhida. 

O consumidor não pode deixar de observar, de vez em quando, a rede credenciada que está sendo disponibilizada pelo plano de saúde, pois, de acordo com a lei, ela pode ser alterada, havendo algumas regras para que esse descredenciamento seja considerado lícito. O descredenciamento ilegal de rede pelo plano de saúde também é motivo de muita dor de cabeça para o usuário do serviço, que, na grande maioria das vezes, só descobre que uma clínica ou um hospital não atendem mais o seu plano na hora da tentativa de marcação do procedimento, embora tivesse certeza que tal clínica ou hospital estavam incluídos no guia médico no momento da contratação. 

Outro questionamento é com relação ao atendimento que é prestado por essa rede credenciada pelo plano de saúde, havendo inúmeras reclamações que denunciam graves fatos referentes a falta de insumos, erro de diagnóstico, omissão de informações e negligência no atendimento. 

São denúncias muito graves. É preciso formalizar junto ao plano de saúde e à Agência Nacional de Saúde. Se o paciente for idoso, importante formalizar denúncia junto a autoridade policial, havendo, também, diversas comissões de proteção à pessoa idosa que tralham nas três esferas dos nossos poderes, executivo, legislativo e judiciário, que também podem ajudar sempre que identificada violação a direitos da pessoa idosa. 

De acordo com a lei, se houver falha na assistência médica pela rede credenciada do plano de saúde, a operadora deve se responsabilizar pelo ressarcimento dos prejuízos morais e materiais, havendo ainda obrigações que precisam ser cumpridas de forma imediata pelo plano de saúde para resguardar a prestação de atendimento médico futuro que respeite o objeto do contrato de prestação de serviços de assistência medica, que é garantir o direito a vida e a saúde de seus clientes. 

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