Abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde

Por Melissa Areal Pires, advogada especialista em Direito Médico e à Saúde – 29/06/2020 

As regras para aplicação do reajuste anual de plano de saúde diferem de acordo com os alguns fatores: 

  • Data de contratação do plano: antes ou depois da lei 9.656/98 
  • Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica 
  • Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão) 
  • Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30 beneficiários ou planos coletivos com 30 ou mais beneficiários 

É a ANS que determina o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. 

Esse reajuste só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS. O consumidor deve verificar o mês em que o contrato de plano de saúde foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a partir deste mês. 

Para os planos de saúde “antigos”, aqueles contratados antes de 01/01/1999 – quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98 – e não adaptados à Lei, as regras de reajuste são aquelas estabelecidas em cada contrato. Se as cláusulas referentes a esse reajuste não são claras ou são omissas, o índice a ser aplicado não pode ser superior ao percentual máximo autorizado aos planos de saúde individuais/familiares novos ou adaptados. 

Há casos de contratos antigos de operadoras que assinaram Termo de Compromisso com a ANS para definir o índice a ser aplicado. É preciso consultar o site da ANS para saber se a sua operadora de plano de saúde assinou termo de compromisso e qual foi o índice estabelecido nesse documento. 

Se você é beneficiário de um contrato coletivo, com até 30 vidas, a ANS determina o chamado “Agrupamento de Contratos”, obrigado as operadoras a reunirem, em um grupo único, todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, para aplicação do mesmo percentual de reajuste. Esse índice deve ser aplicado a todos os contratos agrupados e deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte. 

Já os reajustes dos planos coletivos com 30 ou mais vida são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante, garantindo a participação do contratante na negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários, conseguindo melhores condições de negociar os valores. 

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