Orientar o paciente em caso de negativa de cobertura é papel do especialista
A relação entre médico e paciente é algo muito delicado, que envolve cumplicidade e confiança mútua. Graças ao relacionamento construído ao longo de meses e até anos, o paciente tende a confiar totalmente nas indicações do especialista. Esse equilíbrio, no entanto, muitas vezes é ameaçado quando as operadoras de saúde se negam a cobrir tratamentos prescritos essenciais para a integridade física de quem está doente. Quando indicar outra terapia não é uma possibilidade, como o médico deve proceder, então, para orientar seus pacientes diante das negativas dos planos de saúde?
É preciso que se tenha em mente que não só é direito do paciente ter o melhor tratamento prescrito como, também, ter as despesas referentes a essa terapêutica cobertas pelo plano de saúde. Mas o que acontece é que muitos médicos têm se deparado com a seguinte situação: após o diagnóstico de um câncer, por exemplo, acredita-se que o melhor tratamento seria uma quimioterapia oral ou uma radioterapia mais moderna, diferente da convencional, que evitará maiores efeitos colaterais durante o tratamento. Contudo, ele é informado pelo paciente que não poderá realizar o tratamento na forma prescrita porque o plano de saúde não autorizou.
O problema é muito comum não só com oncologistas, como, também, em consultórios de cardiologistas: a recusa do plano de saúde em cobrir stents e marcapassos, obrigando o paciente a endividar-se e pagar pelos materiais, já que depende da realização da cirurgia para garantir sua vida.
Por mais que a decisão final por um tratamento seja do paciente, o médico tem um papel fundamental nessa decisão, pois cabe a ele explicar todos os benefícios e riscos das opções de tratamento disponíveis no mercado. Nesse passo, para garantir a cura da enfermidade da maneira mais segura e eficiente possível, é essencial que o especialista conheça os direitos do paciente frente aos planos de saúde.
O profissional precisa saber que a Justiça tem entendido que sua palavra, como médico de confiança do paciente, vale mais do que a do plano de saúde. Isso significa que a operadora pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura. Se a patologia está coberta, não se pode negar algum tipo de tratamento indicado para a cura da doença. A Justiça entende que essa conduta é abusiva, à luz do Código do Consumidor, porque o paciente não pode, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que se constatou a doença coberta.
Essa medida vale para quimioterapias e radioterapias não convencionais, exames de diagnóstico e imagem mais modernos necessários ao tratamento, medicamentos importados e experimentais, e tratamentos domiciliares, bem como todos os procedimentos que não estejam listados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas que sejam fundamentais para o sucesso da terapêutica.
Assim, sempre que o médico verificar que seu paciente poderá ser prejudicado por alguma negativa de cobertura do plano de saúde, deve esclarecer que a legislação o protege e que, em muitos casos, a operadora pode estar tomando condutas abusivas. O Código de Ética Médica afirma, em seu art. 32, que o profissional não pode deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Para que essa obrigação seja respeitada, é necessário, muitas vezes, enfrentar os planos de saúde e, nessa hora, o paciente, debilitado, precisa, e muito, da palavra de confiança do médico que escolheu para salvar sua vida.
