Declaração de saúde não pode incluir hábitos do cliente. Ou seja: a pessoa não precisa dizer se é fumante, sedentária, se toma ou não medicamento
Contratar plano de saúde pode significar, ao mesmo tempo, segurança e dor de cabeça. Embora tenha a cobertura garantida no papel, é comum o cliente encontrar dificuldades para ter acesso aos serviços médicos previstos na apólice. Não raro, a discussão acaba na Justiça.
Conforme a advogada Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o ideal é o cliente estar muito atento na hora de contratar um plano. Significa ler atentamente o contrato, saber quais coberturas estão inclusas e preencher corretamente a declaração de saúde. Este último ponto é importantíssimo.
“Quando o consumidor entra no plano de saúde sabendo que tem doença ou lesão pré-existente, ele tem de informar isso”, lembra Joana.
Isto se deve à existência de prazos de carência, de acordo com o tipo de atendimento. Mas Joana alerta que a declaração de saúde não pode incluir hábitos do cliente. Ou seja: a pessoa não precisa dizer se é fumante, sedentária, se toma ou não medicamentos.
Os cuidados na contratação do plano, porém, devem se estender também a uma minuciosa análise da rede e estrutura de atendimento. As operadoras devem disponibilizar informações como laboratórios, hospitais e pronto-socorros credenciados, o que permite ao consumidor saber onde poderá ser atendido.
Em relação às próprias operadoras, diz Joana, vale conferir a lista de reputações no Sistema Nacional de Informações de Defesa do Consumidor (Sindec), do Ministério da Justiça (www.portal.mj.gov.br). A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) dispõe de rankings de satisfação dos clientes com as prestadoras de serviço, no www.ans.gov.br.
“É um caminho, mas não garante muita coisa. É uma prática as operadoras negarem procedimento que você precisa. Neste caso o consumidor tem direito”, afirma Joana.
A garantia está na lei 9.656/98, dos planos de saúde. Ela dá cobertura integral, à exceção de procedimentos estéticos e ilegais.
Em caso de problemas, a advogada sugere tentar um acordo com a operadora ou, em casos extremas, acionar a Justiça. Ela dá a dica:
“Não confie só no seu contrato. O seu direito pode estar na lei de planos de saúde.”
Veja 15 respostas que você deveria saber, segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)
1. Quais cuidados devo ter ao contratar um plano de saúde?
Antes de tudo, vale verificar se há registro da prestadora na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode ser realizado pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701-9656. Depois, é preciso considerar as características de quem vai usar o plano. Alguns pontos: existência de doenças, se a pessoa é idosa ou em idade fértil (no caso de mulheres). Por fim, recomenda-se ficar atento não só ao preço, mas a reajustes, além da abrangência do plano (se vale só para cidade ou Estado) e itens incluídos na cobertura.
2. Um idoso ou alguém com doença já existente pode ter a adesão vetada pelo plano de saúde?
Não. Isto é garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.
3. Reajustes nas tarifas são permitidos para quem tem mais de 60 anos?
Não, porque uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) impôs esse entendimento a partir do Estatuto do Idoso. Diz o Estatuto: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.” A ANS, porém, não considera essa decisão para contratos anteriores a janeiro de 2004. A agência é responsável pela regulação dos planos.
4. Como posso cancelar um plano de saúde?
Recomenda-se que isso seja feito por escrito, via carta registrada ou entregue pessoalmente, na operadora. O documento escrito serve como prova de que o consumidor pediu o cancelamento do plano.
5. E se a operadora cancelou meu plano de saúde?
A rescisão pela operadora só é possível se o consumidor suspendeu pagamentos por mais de 60 dias, com notificação, ou cometeu fraude. Caso contrário, trata-se de uma medida abusiva da operadora. Se for o caso, o consumidor por procurar órgãos de defesa ou a Justiça. Planos contratados antes de janeiro de 1999, porém, não têm esse tipo de regulamentação.
6. O que são carências e quais são permitidas?
É uma espécie de “quarentena” que o consumidor deve cumprir até começar a usar o plano. O período de carência não pode ser estendido ou negociado. A saber:
::: 24 horas para urgências e emergências
::: 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias
::: 300 dias para partos (prematuros são permitidos como urgência)
::: Dois anos em casos de outras doenças e lesões já existentes
7. Posso sair de um plano familiar e manter as outras pessoas nele?
Sim. E se o consumidor que sair desejar portar carência, é possível.
8. Quais são as coberturas obrigatórias?
A lista de procedimentos é regulada pela ANS e se aplica apenas a contratos firmados após janeiro de 1999. São 69 itens que podem ser conferidos em http://tinyurl.com/3g7f84x.
9. Planos de saúde cobrem transplantes?
Sim, no caso dos contratos assinados após janeiro de 1999. Neste caso, a cobertura inclui transplantes de rim, córnea e medula (com e sem doador) e vale para todas as despesas, inclusive pós-operatório.
10. O plano de saúde deve pagar pela cirurgia de reconstrução de mama?
Sim, se a cirurgia for em consequência de câncer. Quando a paciente já tem a doença quando contrata o plano, poderá esperar prazo de dois anos para ter esse direito.
11. O plano de saúde pode fornecer medicamentos?
Sim, se a cobertura hospitalar estiver contratada. Neste caso, quem é internado pelo plano ou sofre cirurgia tem direito a todos os medicamentos necessários durante a estadia no hospital.
12. O plano negou uma cobertura. E agora?
Trata-se de uma medida ilegal, conforme o Código de Defesa do Consumidor. O usuário pode procurar o Procon ou a Justiça.
13. Posso ter acompanhante na internação?
Depende. Se essa cobertura tiver sido contratada, sim. De qualquer forma, aAcompanhantes sempre são permitidos se o paciente tiver menos de 18 anos ou mais de 60.
14. Quem é despedido do emprego pode seguir com o plano de saúde empresarial?
Se for justa causa, não. Caso contrário, o funcionário deve ser informado na rescisão e formalizar pedido em até 30 dias. Ele pode pagar o mesmo valor da empresa por um terço do tempo que estiver no plano, e esse período adicional varia de seis meses a dois anos.
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