Desde 2011, os planos são obrigados, pela ANS, pela RN 259, a cumprirem s seguintes prazos de atendimento para cobertura de despesas médicas.
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.
A medida foi comemorada à época pois deu mais garantias de acesso do paciente ao serviços médicos contratados ao mesmo tempo que deveria servir de estímulo os planos de saúde a promoverem credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura, já que obriga o plano de saúde a oferecer, pelo menos, um serviço ou profissional em cada área contratada.
Nos casos de ausência de rede credenciada, o plano deverá garantir o atendimento em rede não credenciada que esteja no mesmo município ou deve garantir o transporte do beneficiário até uma rede credenciada, assim como seu retorno à localidade de origem. Nestes casos, os custos correrão por conta do plano.
Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.
Caso a operadora não ofereça as alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 dias.
Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá ser integral.
Essa é realidade está prestes a mudar.
Há previsão de flexibilização da RN 259/11, por conta da pandemia do coronavírus, mesmo diante de um cenário preocupante, de fiscalizações, realizadas por autoridades em redes de hospitais, constatando superlotação, insuficiência de funcionários e desorganização no atendimento.
No último dia 12/3/2020, a diretoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu que suspenderá a cobrança do cumprimento, pelos planos de saúde, de prazos de atendimento para a realização de procedimentos eletivos, caso a situação do Coronavírus no Brasil saia da Fase de Contenção (foco em evitar a transmissão do vírus) e passe para a fase de Mitigação, quando as ações e medidas têm o objetivo de evitar a ocorrência de casos graves e óbitos.
O principal objetivo dessa medida é a liberação de leitos hospitalares.
Dessa forma, caso o Ministério da Saúde anuncie a entrada do Brasil na fase de Mitigação estarão suspensos os efeitos dos incisos XII e XIII do Artigo 3º da Resolução Normativa nº 259, que garantia, para o atendimento em hospital-dia, o atendimento em no máximo 10 dias úteis e o atendimento eletivo em no máximo até 21 dias úteis:
Independente de estarmos oficialmente ou não em regime de contenção ou mitigação, o fato é que já está acontecendo, na prática, a liberação dos planos de saúde da obrigação de garantir atendimento em prazos pré-determinados.
A ANS já está recomendando que consultas, exames ou cirurgias que não se enquadrem em casos de urgência e emergência sejam adiadas, “a fim de liberar leitos para pacientes infectados pelo novo vírus, bem como evitar que pessoas saudáveis frequentem unidades de saúde e possam vir a se contaminar”.
A ANS já vem orientando o beneficiário de plano de saúde para que não circule pelas ruas nem vá a uma unidade se não houver necessidade, dando preferência a se aconselhar com seu médico ou fazer contato com o plano por telefone ou usando outras tecnologias que possibilitem, de forma não presencial, a troca de informações para diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças.
Melissa Areal Pires
Advogada especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor
24/3/2020
