O rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar é mero indicativo de cobertura mínima, não sendo suficiente para fundamentar a exclusão tácita de procedimentos que ali não estejam presentes.
Com esse entendimento, a 6ª Vara Cível da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro, condenou a seguradora Amil a pagar todos os custos e despesas de transplante de fígado de um homem, além de indenização por danos morais de R$ 10 mil.
Portador de cirrose hepática e câncer, ele estava no segundo lugar da fila do Sistema Nacional de Transplantes para recebimento de fígado. Porém, a Amil negou a cobertura do transplante, alegando que o procedimento não consta do rol obrigatório da ANS. Representado pelo advogado Rafael Alves Nery, ele pediu liminar para que o plano cobrisse o transplante assim que aparecesse um doador compatível.
Em contestação, a Amil argumentou que o transplante de fígado não é de cobertura obrigatória, conforme as normas da ANS. Dessa maneira, não tem obrigação de custear o procedimento, e o segurado deveria ter recorrido ao Sistema único de Saúde para executar a cirurgia.
A Justiça concedeu liminar para obrigar a Amil a cobrir os custos do procedimento. No mérito, a juíza Flavia de Almeida Viveiros de Castro apontou que o rol da ANS é meramente indicativo, e plano de saúde não pode negar automaticamente os procedimentos que não constem da lista.
Além disso, a juíza disse que, com base no princípio da boa-fé contratual, é “inaceitável” que um acordo de plano de saúde exclua procedimento médico imprescindível para a saúde do segurado.
A julgadora entendeu que a negativa à cobertura gera indenização por danos morais, conforme a Súmula 339 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.
Processo 0018165-21.2018.8.19.0209
Fonte: ConJur
