Reajuste anual, elevação do preço por idade e outros pontos que geram dúvidas nos consumidores de contratos individuais, familiares e coletivos
Quem contrata um plano de saúde costuma prestar muita atenção a questões relacionadas com os tipos de cobertura e a rede credenciada, os prazos de carência para os diferentes tipos de atendimento e o preço. Um aspecto que muitas vezes passa despercebido diz respeito a algo que só costuma causar dúvidas tempos depois – e pode gerar surpresas bastante desagradáveis: as regras para o cancelamento do contrato.
O que acontece se a pessoa é demitida e o seu plano é empresarial? E quando se aposenta? A operadora tem o direito de excluir o cliente que paga suas mensalidades em dia? E quando o titular ou um dependente estão no meio de um tratamento médico? Existe prazo para a rescisão?
Essas são algumas das questões que geram maior número de problemas na relação entre usuários e empresas, como mostra o Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2019. O estudo, produzido pelo Consultor Jurídico sob o patrocínio da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), analisou os julgamentos de processos sobre planos de saúde levados aos tribunais superiores e ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Dos 35,6 mil casos julgados pelo TJ-SP entre janeiro de 2017 e julho de 2018, cerca de 10% diziam respeito a cancelamentos.
Parte das regras sobre cancelamento varia conforme a modalidade do contrato. Existem basicamente três tipos de plano de saúde: o individual ou familiar, firmado diretamente entre pessoas físicas e as operadoras; o coletivo empresarial, contratado por empresas para seus funcionários; e o coletivo por adesão, oferecido por associações, sindicatos e outras entidades de classe a seus representados. Contratos anteriores a 1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, podem ter cláusulas específicas sobre cancelamento que devem ser analisadas caso a caso.
O consumidor pode ter o plano de saúde cancelado?
As operadoras podem cancelar qualquer tipo de plano quando o cliente comete fraude (por exemplo, emprestar a carteirinha para outra pessoa ser atendida em seu lugar) ou atrasa o pagamento por mais de 60 dias consecutivos ou acumulados ao longo de um ano. Nos individuais ou familiares, essas são as únicas hipóteses possíveis.
Já os coletivos incluem regras para cancelamento, que devem constar do contrato celebrado entre a operadora do plano e a empresa ou entidade contratante (com ou sem a intermediação de uma administradora de benefícios) e precisam ser informadas aos beneficiários. O contrato pode ser cancelado quando o funcionário pede demissão ou é demitido por justa causa (para quem é dispensado sem justa causa ou se aposenta, veja regras abaixo), e dependentes podem ser excluídos quando deixam de atender às condições de dependência.
No caso de empresa ou entidade que contratou o plano para seus empregados ou para adesão de seus representados nem as próprias operadoras podem excluir um usuário específico que continua vinculado a elas. Mas as normas que regulam o setor permitem a rescisão total, com exclusão de todos os beneficiários, após um ano de contrato e com aviso prévio de 60 dias. Esse ponto, no entanto, tem sido muito discutido na Justiça. No TJ-SP, segundo o Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2019, a posição que prevalece em seis das dez Câmaras de Direito Privado que julgam casos envolvendo planos de saúde é contrária ao cancelamento. Nas outras quatro, ele tem voto favorável da maioria dos desembargadores.
O usuário pode pedir o cancelamento ou sua exclusão do plano?
O titular pode cancelar o plano ou pedir a exclusão de um dependente a qualquer momento. Nos contratos individuais ou familiares, deve avisar diretamente a operadora; nos coletivos empresariais, precisa avisar a empresa, que comunica a decisão à operadora – o cancelamento deve ser efetivado em até 30 dias. Nos coletivos por adesão, o usuário tem a opção de comunicar à entidade contratante (cancelamento em até 30 dias) ou diretamente à operadora ou à administradora de benefício (até 10 dias).
Quem é demitido ou exonerado sem justa causa pode continuar com o plano coletivo empresarial?
Depende. A lei dá esse direito a funcionários que pagavam parte ou a totalidade do valor, mas não a quem tinha o próprio plano financiado integralmente pelo empregador (mesmo que arcasse com o custo de seus dependentes) ou pagava apenas coparticipação ou franquia ao utilizar os serviços (consultas, exames, cirurgias).
Se tiver o direito e quiser continuar no plano, o ex-funcionário deve fazer essa escolha em até 30 dias após a demissão e terá de pagar o valor total das mensalidades, incluindo a parte antes coberta pela empresa. Poderá permanecer por prazo equivalente a 1/3 do tempo em que contribuiu como empregado, com mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.
Nesse período, manterá todos os direitos, inclusive o de adicionar novos dependentes. Mas atenção: o plano de ex-funcionário pode ser cancelado se ele for admitido em empresa que oferece esse benefício aos seus funcionários ou se o antigo empregador cancelar o plano de todos os funcionários.
E quando a pessoa se aposenta, pode continuar com o plano?
O critério de participação no pagamento é igual ao dos demitidos sem justa causa, isto é, ele terá direito se contribuía, parcial ou totalmente, com as mensalidades. O prazo para exercer a escolha é o mesmo: 30 dias. E a obrigatoriedade de pagar o valor total também. Mas o período de direito de permanecer no plano muda: se contribuiu para o pagamento por até 10 anos, poderá permanecer por tempo igual ao de contribuição; acima desse período, indefinidamente, desde que a empresa mantenha o benefício aos atuais funcionários. O aposentado também perde o direito ao plano se voltar a trabalhar em empresa que concede o benefício aos seus funcionários.
E se o titular de plano de ex-funcionário ou aposentado vier a falecer?
Nesse caso, os prazos de permanência que o titular tinha continuam valendo para seus dependentes.
O plano pode ser cancelado se a pessoa estiver em tratamento de saúde?
Contratos individuais ou familiares não podem ser cancelados pelas operadoras por nenhum motivo, exceto em casos de fraude ou inadimplência. Nos coletivos, a lei não é explícita e há operadoras que os cancela durante tratamentos médicos. Mas os clientes que entram na Justiça contra esses cancelamentos geralmente ganham a ação. Em São Paulo, o Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2019 mostrou que esse entendimento impera nas dez câmaras de Direito Privado que julgam casos envolvendo planos de saúde. Ao justificar sua decisão, a desembargadora Ana Maria Balby, da 6ª Câmara, afirmou que o beneficiário “não pode de uma hora para outra ficar sem assistência e sem poder dar continuidade ao tratamento”. Na avaliação do desembargador José Joaquim dos Santos, da 2ª Câmara, o cancelamento durante tratamento médico mostra um desequilíbrio contratual, contrariando o bem comum e a boa-fé objetiva – e deve ser corrigido pela Justiça.
Opinião, por Bruna Manfrenatti, advogada da Areal Pires Adovgados:
Muitas dúvidas pairam acerca de como ocorrem os reajustes das
mensalidades nos planos de saúde.
A lei 9656/98, que regula os planos de saúde no Brasil estabeleceu dois tipos de reajuste nas mensalidades dos beneficiários dos planos, quais sejam, o anual que ocorre na data de aniversário do contrato e o aumento da mensalidade em razão da mudança de faixa etária.
O reajuste anual irá variar de acordo com a contratação do plano de saúde, no caso dos planos individuais e familiares o índice a ser aplicado será aquele fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Já os planos de saúde coletivos empresariais ou de adesão com mais de 30 beneficiários não passará pela interferência da agência reguladora e normalmente é negociado livremente pelas operadoras de saúde e pela empresa ou entidade de classe contratante do plano coletivo e o percentual será calculado em razão da variação do custo de todo o contrato.
O reajuste por mudança de faixa irá ocorrer quando os beneficiários do plano de saúde transpor aquela faixa etária prevista no contrato. Destaca-se que as faixas e os percentuais a serem adotados para o reajuste devem estar claramente dispostos nos contratos. A definição de quais
seriam essas faixas variou ao longo do tempo.
Antes de 1998 nenhuma norma previa as faixas etárias, ficando a cargo das operadoras de saúde a fixação e na maioria das vezes o consumidor não possui qualquer ciência do percentual a ser aplicado e quais eram as faixas etárias. Assim nos contratos chamados antigos, ou seja, contratados antes de 1999 se não houver previsão dos percentuais a serem aplicados as operadoras não poderão aplicar qualquer majoração na mensalidade, o que não ocorre na prática.
No período compreendido entre 2/01/1999 e 31/12/2003, as faixas etárias eram regidas pelo CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, fixando 7 faixas.
A partir de 01/01/2004, com a vigência do estatuto do idoso as faixas etárias passaram a ser regidas pela Resolução normativa n.º 63/03 emitida pela ANS, passando de 7 para 10 e vedando o aumento das mensalidades após 60 anos.
Assim, entendendo o consumidor que o aumento da sua mensalidade é abusivo ou ainda ilegal procure os seus direitos.
Fonte: Estadão
