Medida vale para 85% dos contratos no país, com 2 milhões de usuários.
Regra determina que contratos sejam agrupados e tenham reajuste único.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (25) as regras de reajustes para os contratos de planos de saúde coletivos com menos de 30 beneficiários, que representam 85% dos contratos no país, com cerca de 2 milhões de usuários.
A medida, publicada na Resolução Normativa nº 309, determina que as operadoras agrupem esses contratos e calculem um reajuste único. Os reajustes anuais deverão ser aplicados a partir de maio de 2013 já devem levar em conta as novas regras, diz a agência. A ANS ressalta que não definirá os percentuais de reajuste, somente as regras para o cálculo desses percentuais.
As operadoras têm seis meses para comunicar às pessoas jurídicas contratantes (geralmente sindicatos e associações) sobre as novas regras. Elas deverão divulgar o percentual de reajuste em seu endereço eletrônico na internet no primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e mantê-lo divulgado sem limite de tempo, além de identificar os contratos que receberão o reajuste e seus respectivos planos.
Veja abaixo perguntas e respostas elaboradas pela ANS sobre a medida: Qual a finalidade do agrupamento de contratos?
Visa o cálculo e aplicação de um reajuste único, com a finalidade de promover a distribuição do risco entre os contratos coletivos que compõem o agrupamento.
Quais os contratos que poderão fazer parte do agrupamento?
Todos os contratos coletivos, referentes a planos de saúde com contratação coletiva empresarial ou coletiva por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
Qual será o critério para que um contrato faça parte do agrupamento de contratos?
O critério é a quantidade de beneficiários vinculados ao contrato (firmado entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, como associações e sindicatos), que deverá ter menos de 30 de beneficiários (a quantidade mínima estabelecida pela ANS para a formação do agrupamento de contratos). A operadora se quiser, no entanto, poderá estabelecer uma quantidade de beneficiários maior para formar o agrupamento (nesse caso, a quantidade de beneficiários para formar o agrupamento será única por operadora, deverá estar expressa, obrigatoriamente, em cláusula contratual e ser considerada para todos os contratos da operadora).
A operadora poderá alterar a quantidade de beneficiários estipulada por ela para formar o agrupamento de contratos?
Sim. No entanto, como a quantidade de beneficiários é única por operadora, todas as cláusulas dos contratos vigentes deverão ser alteradas, por meio de aditivo contratual.
Quais contratos não se enquadram à regra de agrupamento?
Contratos referentes a planos exclusivamente odontológicos; a planos exclusivos para ex-empregados (regulamentados pela RN 279/2011); a planos com formação de preço pós-estabelecido e a planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não adaptados.
Como fazer o agrupamento de contratos?
A operadora deverá realizar as alterações contratuais necessárias, por meio de aditamento, definindo em cláusula contratual a quantidade de beneficiários que será estabelecida para a formação do agrupamento. Depois, calculará a quantidade de beneficiários em cada um desses contratos. Os que possuírem menos integrantes do que a quantidade estabelecida em cláusula contratual deverão compor o agrupamento de contratos.
Caso haja mais de um plano vinculado a um único contrato de comercialização, como deverá ser apurada a quantidade de beneficiários?
A quantidade de beneficiários deve ser apurada por contrato, considerando todos os planos vinculados a ele. Exemplo: se uma pessoa jurídica firma um contrato com uma operadora para dois planos, um com acomodação coletiva para 20 beneficiários e outro para 15, o contrato não fará parte do agrupamento, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.
Quando os contratos deverão conter a cláusula prevendo o reajuste do agrupamento?
Até 30 de abril de 2013, possibilitando a aplicação do reajuste a partir de maio de 2013. A alteração deverá ser realizada sem a remoção das cláusulas de reajuste já existentes, que serão aplicáveis aos contratos que não forem fazer parte do agrupamento. Os novos contratos coletivos, firmados a partir de 1º de janeiro de 2013, já deverão possuir cláusula prevendo o reajuste por agrupamento.
Como serão tratados os contratos não contemplados às regras de reajuste do agrupamento?
Caso o contrato não seja alterado, por opção do contratante, deve-se aplicar o reajuste de acordo com a cláusula de reajuste vigente, nos termos do contrato. O contrato que não foi alterado não poderá receber novos beneficiários, com exceção de novo cônjuge e filhos do titular.
O que deverá conter a cláusula de reajuste em função do agrupamento?
Deverá conter a metodologia de cálculo do percentual de reajuste e a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste, de forma clara e inequívoca. Deverá estar prevista ainda a quantidade de beneficiários adotada para a formação do agrupamento e as eventuais segmentações do agrupamento, além de estar previsto o critério de reajuste para os casos em que o contrato não faça parte do agrupamento.
É possível segmentar o agrupamento de contratos para o cálculo de reajustes diferenciados?
Sim, o agrupamento de contratos poderá ser desmembrado em até 3 sub-agrupamentos, separados pelo tipo de cobertura. Assim, poderá ocorrer a aplicação de até 3 percentuais de reajuste diferentes, um para cada sub-agrupamento. Os sub-agrupamentos deverão estar expressamente estabelecidos nas cláusulas contratuais e serão definidos de acordo com a segmentação assistencial do plano ao qual o contrato está vinculado (as segmentação são definidas pela ANS).
A quantidade de beneficiários em um contrato varia no decorrer do tempo, de que forma deverá ser feita a sua apuração?
A apuração deverá ser feita uma vez por ano, no mês de aniversário de cada contrato ou no momento da contratação (se o contrato ainda não tiver feito aniversário). As variações de quantidade nos meses subsequentes ao momento de sua contratação ou ao mês de seu aniversário não irão interferir no agrupamento do contrato.
Como deve ser feito o cálculo do reajuste do agrupamento de contratos?
Para o cálculo do percentual de reajuste, deverão ser consideradas as informações econômico-financeiras dos contratos coletivos que fazem parte do agrupamento. A metodologia para cálculo do reajuste do agrupamento de contratos é de livre estabelecimento pela operadora. A metodologia, a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste devem constar nos contratos de forma clara e inequívoca.
É possível haver redução no percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos?
O percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação ou desconto, e deverá ser aplicado a todos os contratos do agrupamento. Portanto, caso a operadora opte por não aplicar integralmente o percentual apurado, deverá ser feito o mesmo para todos os contratos do agrupamento.
Será necessária a autorização prévia da ANS para a aplicação do reajuste?
Não, contudo, a ANS poderá solicitar, a qualquer tempo, a metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste do agrupamento para a verificação do percentual aplicado.
Como deverá ser feita a divulgação do percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos?
A operadora deverá divulgar o percentual de reajuste em seu endereço eletrônico na internet no primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e mantê-lo divulgado sem limite de tempo, devendo também identificar os contratos que receberão o reajuste e seus respectivos planos. Além disso, a operadora deverá observar a obrigação de informar o percentual aplicado por meio do boleto e da fatura de cobrança, conforme estabelece a RN n.º 171/2008.
Demais regras sobre a Resolução Normativa nº 309 estão esclarecidas no site da ANS (leia aqui).
Para ler esta notícia no Portal G1, clique aqui.
