Confira uma lista de direitos que você tem enquanto cliente dos planos de saúde. Itens englobam desde carência máxima, transplantes a cirurgia ocular
As contratações de plano de saúde podem ser bastante complexas e é muito comum esquecer-se de ler as entrelinhas do nosso contrato. Sendo assim, acabamos esquecendo quais são as obrigações que as operadoras têm com seus beneficiários.
Por isso, em parceria com a Zelas Saúde, nós elaboramos uma lista para que você fique por dentro de quais são os seus direitos como cliente.
1 – Carência máxima
Os planos de saúde têm por obrigação seguir os prazos máximos de carência estipulados pela ANS, sendo que só podem estabelecer prazos menores, nunca maiores. Além disso, não pode haver recontagem de carência nos planos, uma vez que a carência foi cumprida, para qualquer que seja o procedimento, você terá pleno direito à utilização.
Fique atento aos prazos máximos estabelecidos pela ANS:
• Urgência e emergência – 24 horas
• Consultas, exames e internações – 180 dias
• Parto – 300 dias
• Doenças preexistentes – 24 meses
2 – Reembolsos obrigatórios
A opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada deve ser previamente definida em contrato e nem todos os planos oferecem este benefício. Contudo, existem situações no qual o reembolso é obrigatório, sendo elas:
• Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;
• Situações de urgência sem risco de morte;
• Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;
• Complicações gestacionais.
Caso passe por alguma dessas situações e necessite ser atendido em um local que não está na rede de cobertura do seu plano, é possível posteriormente entrar com uma solicitação de reembolso. Nos demais casos, como consultas eletivas, o reembolso só será pago caso isso esteja determinado no seu contrato.
3 – Valores de coparticipação
A coparticipação é um recurso muito utilizado para baratear os custos dos planos, diminuindo o valor da mensalidade e fazendo com que o beneficiário pague por uma porcentagem do valor de consultas e demais procedimentos. Contudo, fique atento, pois os planos de saúde não podem cobrar o valor total do procedimento.
Sendo assim, saiba qual tipo de coparticipação está no seu contrato, se é uma porcentagem do preço ou um valor fixo por item. Caso perceba que valores integrais estão sendo cobrados, entre em contato com a ANS ou algum serviço de atendimento ao consumidor.
4 – Limitação dos serviços
Sua operadora não pode limitar o número de consultas, exames e internações que você pode fazer por ano. Todos os serviços que possuem utilização limitada como, por exemplo, consultas com psicólogos e nutricionistas, devem estar discriminadas em seu contrato, indicando qual é o limite máximo por ano.
5 – Situações de urgência e emergência
Em situações de urgência e emergência – que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável – os serviços do seu plano de saúde estão liberados apenas 24 horas após a contratação. Sendo assim, em hipótese alguma a sua operadora pode negar ou dificultar atendimento nesses casos.
6 – Cobertura de outros profissionais da saúde
Talvez não seja de conhecimento geral, mas o seu convênio médico é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde como, por exemplo, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais. Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano.
7 – Planejamento familiar
Segundo a Resolução Normativa nº 387, que está em vigor desde o ano de 2016, os planos de saúde são obrigados a oferecer aconselhamento, consultas e atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar. Além disso, os seguintes procedimentos também são obrigatórios:
• DIU hormonal, incluso o dispositivo;
• DIU não hormonal, incluso o dispositivo;
• Vasectomia;
• Laqueadura.
8 – Tratamento para AIDS e Câncer
A cobertura para os procedimentos relacionados à doenças como câncer e AIDS, é obrigatória dentro das limitações de cada plano. Porém, se o seu convênio possui uma cobertura completa, você terá acesso normalmente a todos os procedimentos.
Contudo, se você já adquiriu o plano tendo o diagnóstico, será classificado como uma doença preexistente. Assim, terá que passar por um período de 2 anos até poder realizar procedimentos relacionados à doença.
9- Quimioterapia, radioterapia e transfusões
Todos os planos devem oferecer cobertura ilimitada para procedimentos de quimioterapia, radioterapia e transfusões. Caso o seu plano de saúde se negue à oferecer qualquer um desses serviços, você pode entrar em contato com algum órgão de direito ao consumidor ou com a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar.
10 – Transplantes
A ANS estabelece que três tipos de transplantes devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, sendo eles o de rim, córnea e medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente). Além disso, o convênio médico têm a obrigação de arcar com os custos de doadores vivos.
11- Transtornos psiquiátricos
O seu plano de saúde deve oferecer cobertura para todos os procedimentos listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo alguns deles a ansiedade, depressão, déficit de atenção e efeitos relacionados à abstinência de álcool ou drogas. Nestes casos, as consultas e internações psiquiátricas não devem ter limite de utilização.
12 – Cirurgia refrativa
A cobertura de cirurgia para correção de distúrbios visuais é obrigatória, porém o paciente deve atender os seguintes critérios:
• Idade igual ou superior à 18 anos;
• Grau estabilizado por pelo menos 1 ano;
• Miopia entre 5 e 10 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus;
• Hipermetropia de até 6 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus.
Fonte: FolhaPE
