Para o relator do processo, desembargador João Ferreira Filho, a negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora de plano de saúde viola o princípio da boa-fé.
Os desembargadores do Tribunal de Justiça determinaram que uma cooperativa de trabalho médico de Cuiabá pague o tratamento indicado por um médico especialista a uma paciente. A cooperativa também foi condenada ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
Conforme a ação, a usuária do plano apresentou diagnóstico de Retinopatia Diabética Proliferativa, com presença de edema macular difuso no olho direito. Ela recebeu a indicação de uma aplicação intraocular de droga anti-angiogênica (Ranibizumabe Lucentis), sob o risco de ter danos irreparáveis em sua visão, contudo, teve o tratamento negado.
Em sua defesa, a cooperativa sustentou que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), o que não é o caso da aplicação do remédio solicitado pelo especialista.
Alegou também que a cobertura de tratamento quimioterápico com anti-angiogênico somente seria obrigatória para pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida como úmida ou neovascular, da degeneração macular relacionada à idade, o que não seria o caso em questão.
Segundo o relator do recurso, desembargador João Ferreira Filho, a negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora de plano de saúde viola o princípio da boa-fé objetiva, já que não cabe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento adequado ao paciente, ficando ao cargo apenas a escolha de quais as patologias estarão acobertadas pelo plano.
Em relação à indenização, ao valor de R$ 10 mil deverá ser acrescido juros de 1% ao mês, desde a citação, e correção monetária pelo INPC, desde a distribuição da demanda. O apelante também foi condenado a pagar as custas processuais e honorários, fixados no valor de R$ 3 mil.
Fonte: G1
