As operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura de procedimentos médicos e/ou hospitalares dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com a Resolução Normativa n. 259, de 2011, esses prazos são:
- Casos de Urgência ou Emergência – cobertura imediata;
- Consultas – de 07 a 14 dias úteis, dependendo da especialidade médica;
- Exames laboratoriais – 03 dias úteis;
- Demais exames e serviços de diagnóstico – 10 dias úteis;
- Terapias em regime ambulatorial – 10 dias úteis;
- Atendimento em regime de hospital dia – 10 dias úteis
- Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis.
Em caso de negativa de cobertura para o procedimento
Quando a operadora de saúde glosar a cobertura do pedido médico, ela tem o dever de informar que o procedimento foi negado imediatamente após o recebimento da solicitação.
Na hipótese de não ser possível fornecer resposta imediata, a operadora terá o prazo de até 05 dias úteis para apresentar essa resposta diretamente ao paciente beneficiário do plano de saúde, nos termos do artigo 9º da Resolução Normativa n. 395, de 2016.
Resposta por escrito
O consumidor tem o direito de exigir o motivo da negativa por escrito. Para tanto, deverá fazer o requerimento através da central de atendimento da operadora de saúde e esta terá o prazo de 24 horas para encaminhar o motivo da negativa ao consumidor.
O que fazer se o procedimento não for disponibilizado no prazo de atendimento?
Neste caso, o consumidor deve reclamar para a ANS através do Disque ANS (0800 7019656) ou através do site no endereço:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.
Recebida a reclamação relacionada a falta de atendimento, a ANS notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor no prazo de 5 dias úteis e, no mesmo prazo, prestar informações ao consumidor.
Se a operadora não solucionar o problema e a ANS julgar que é o consumidor quem tem razão, a operadora de saúde será autuada e terá que pagar uma multa.
Se houver um grande número de reclamações julgadas procedentes, a ANS poderá suspender a comercialização do plano de saúde.
Atente-se que é extremamente raro a ANS reconhecer a procedência da reclamação do consumidor, porque o litígio envolve análise de cláusula contratual sendo que a agência reguladora não tem competência para declarar ilegalidade contratual. Além disso, mesmo quando se reconhece a razão para o beneficiário do plano de saúde, a operadora é multada, mas essa multa não é revertida para o consumidor.
Então não vale a pena reclamar na ANS?
Infelizmente, a atuação da ANS é limitada. Em razão disso, muitos consumidores que reclamam perante a agência reguladora não conseguem ter acesso ao tratamento que foi negado e que foi o motivo da reclamação.
Mesmo assim, é importante fazer essa reclamação para a agência reguladora, pois dessa forma o mercado terá dados para analisar e implantar novas medidas. Sem essas reclamações, a ANS não terá números para avaliar o comportamento das operadoras de saúde e, sem esses dados, não conseguirá avaliar o que é necessário para melhorar o sistema.
Considerando que em muitos casos o problema não é solucionado com auxílio da ANS, o Poder Judiciário acaba sendo um caminho muito mais efetivo para o paciente, pois quando se fala em saúde, muitas vezes não é possível aguardar prazos e contar com a boa-fé das operadoras.
Portanto, ainda que o consumidor opte por fazer valer seus direitos através da Justiça, também é importante que seja feita a reclamação para a ANS.
