A Amil foi condenada a devolver dinheiro a clientes de contratos por adesão firmados com micro e pequenas empresas e que tiveram as mensalidades reajustadas com base no grau de utilização dos serviços médicos. A Justiça também obrigou a operadora a alterar as mensalidades que foram aumentadas com base nesse critério, conhecido como sinistralidade.
A ação foi movida pela promotora Camila Mansour Magalhães da Silveira, do Ministério Público de São Paulo (MP-SP). Procurada, a Amil não se manifestou.
A decisão vale para contratos de todo o Brasil e foi mantida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP). O acórdão foi publicado no Diário de Justiça no último dia 9. A sentença de primeira instância foi dada em 7 de maio de 2012.
A Amil deve apresentar um novo recurso ao TJ-SP e, possivelmente, em seguida tentar levar o assunto para o Superior Tribunal de Justiça (STJ). A empresa deve continuar a argumentar que há uma ação semelhante no Rio de Janeiro, na qual teria obtido decisão favorável.
A Amil é a maior operadora de planos de saúde do Brasil, com 4.968.348 beneficiários de planos médicos e odontológicos. A empresa não esclareceu quantos desses fazem parte dos contratos que podem ser afetados pela decisão.
Coletivos por adesão
Os planos coletivos por adesão são aqueles em que uma empresa contrata uma operadora e os empregados decidem se querem aderir ou não. Em dezembro de 2012, havia 6.549.250 pessoas com esse tipo de plano, o que representa 13,7% dos beneficiários de planos médicos do Brasil.
Nesses casos, assim como em qualquer plano coletivo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que as operadoras apliquem o chamado reajuste por sinistralidade. Por ele, as operadoras podem corrigir a mensalidade do cliente de acordo com a utilização dos serviços médicos. Ou seja, quanto mais os beneficiários usam o plano, mais caro ele fica.
O argumento das operadoras é que a correção da mensalidade sob esse critério permite manter o equilíbrio financeiro do contrato. Para os críticos, como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a cláusula é abusiva por transferir o risco do contrato para o cliente.
Como nos contratos coletivos os índices de reajustes são livres (não precisam ser avaliados pela ANS), a aplicação do critério da sinistralidade pode levar a correções muito superiores à inflação. No caso que fez o MP-SP a acionar a Amil, a empresa havia reajustado em 1.000% a mensalidade de uma pequena empresária de São Caetano do Sul, na Grande São Paulo, entre novembro de 2009 e janeiro de 2010.
Reajuste sem controle
O relator do processo no TJ-SP, juiz Marcelo Fortes Barbosa Filho, argumentou no acórdão que o critério por sinistralidade permite às operadoras aplicar o reajuste que quiserem, livre do controle do cliente. Segundo o texto, a fórmula usada pelas operadoras é incompreensível para o cliente, o que torna inviável uma possível contestação.
“A fórmula de reajuste adotada ostenta evidente hermetismo e confere, à apelante [Amil], a possibilidade de, sem qualquer controle do contratante, adotar os percentuais que desejar, obstada ou, ao menos, muito dificultada qualquer impugnação”, diz o acórdão.
A decisão, se for mantida, pode significar que a Amil terá de corrigir o valor dos planos coletivos afetados pela mesma regra que é aplicada aos planos individuais. Isso porque, diz o texto da sentença de primeira instância, a operadora deverá e aplicar o “índice da ANS”. Esse, possivelmente, é o indicador definido pela agência todos os anos para corrigir as mensalidades dos planos individuais e familiares, que, em média, foi de cerca de 8% ao ano de 2000 a 2012.
Além das correções, e de devolver o que os clientes pagaram a mais por causa do critério da sinistralidade, a Amil deverá declarar nula, nos contratos já firmados, a cláusula que permite tal reajuste, e deixar de incluí-la nas novas adesões, segundo o juiz. A multa por descumprimento é de R$ 5 mil por contrato.
