Por Regina Helena da Silva, advogada da Areal Pires Advogados
Para o poeta, os olhos são as janelas da alma. Todavia, a saúde ocular é palco de inúmeras dificuldades enfrentadas pelos consumidores de planos de saúde.
Terapias para o tratamento da Degeneração Macular, técnicas para realização de cirurgia refrativa e cirurgia de catarata; implante de lentes especiais intraoculares são, entre outros procedimentos, casos que geram embates os quais, muitas vezes, acabam em ação judicial.
Isso porque os novos tratamentos oferecidos pela Medicina nos últimos anos são, frequentemente, negados pelos planos de saúde, sob o argumento de falta de regulamentação específica.
Conheça as situações litigiosas mais frequentes no Poder Judiciário sobre o assunto:
1)NEGATIVA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / TRATAMENTO DA DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
O tratamento, em si, já foi incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mas o paciente, para ter direito a esse tratamento, deve se enquadrar em diretrizes específicas impostas de agência reguladora.
O procedimento também costuma ser negado para quem possui contratos antigos de planos de saúde, anteriores à 1999, os chamados contratos não regulamentados e não adaptados a nova legislação, por motivo de exclusão contratual.
Em ambas as situações, a Justiça já entendeu no sentido de que, mesmo para os pacientes que não se enquadram nas diretrizes da ANS ou que possuam contratos anteriores à Lei 9.656/98, com exclusão contratual, o plano de saúde deve custear o tratamento, já que a responsabilidade pela indicação clínica do tratamento é do médico assistente e o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica.
2) NEGATIVA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR – FACECTOMIA, COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA)
Facectomia é a cirurgia para retirada do cristalino em razão de este ter se tornado opaco, impedindo ou dificultando a visão, com o consequente implante de uma lente artificial no lugar do cristalino.
Essa lente artificial é considerada uma prótese e é aí que começam os problemas enfrentados pelos pacientes.
Os contratos antigos de planos de saúde, não regulamentados, possuem, muitas vezes, cláusula expressa para exclusão de próteses, órteses e materiais de síntese. Essa cláusula restritiva de cobertura em contratos antigos é objeto de questionamento pelos usuários junto ao Poder Judiciário.
Quem é beneficiário de contrato de planos de saúde celebrado após a Lei 9.656/98 ou possua contrato antigo que foi regulamentado, também deve ficar muito atento.
O procedimento de facectomia com implante de lente intraocular faz parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, o que obriga os planos de saúde a cobrirem todas as despesas relacionadas ao tratamento, inclusive a prótese intraocular.
O problema é que determinados pacientes precisam de lentes com características especiais, necessárias para corrigir problemas oftalmológicos mais graves e essa lente especial não costuma ser coberta pelos planos de saúde.
O entendimento jurisprudencial caminha no sentido de obrigar o plano de saúde a cobrir as despesas do tratamento da doença do paciente, em caso de negativa e de comprovada a indicação do tratamento pelo médico assistente e, também, da lente (prótese), ainda que com utilização de uma prótese especial, bem como para contratos do plano de saúde não regulamentados.
3)NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA
A Cirurgia Refrativa é o procedimento cirúrgico para correção da miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia.
As causas das dificuldades enfrentadas pelos pacientes que demandam essa cirurgia são bastante semelhantes aos demais casos já citados.
Quem tem plano de saúde não regulamentado sofre com as cláusulas abusivas de exclusão contratual e, quem tem plano de saúde regulamentado, precisa se enquadrar, à perfeição, nas diretrizes estabelecidas pela ANS para ter direito a cobertura das despesas do tratamento médico indicado.
Em ambos os casos, o Judiciário tem se debruçado para julgar casos que lhe são apresentados, tendo observado o direito do paciente para, além de respeitar a indicação pelo médico assistente, que tem a palavra final na indicação do melhor tratamento para o paciente, avaliar os riscos aos quais o paciente está sendo submetido com a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
